A.
Dokumentasi Keperawatan
Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan adalah pengumpulan, penyimpanan dan
desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara
terus – menerus pada suatu waktu, terhadap sejumlah kejadian (Fisbach, 1991).
Pendapat lain menjelaskan bahwa dokumentasi adalah suatu catatan kegiatan yang
dapat dipergunakan untuk mengungkapakn suatu fakta yang aktual dan dapat
dipertanggung jawabkan (Keliat, 1990). Dan menurut Setyowaty dan Kemala Rita
dijelaskan bahwa dokumentasi keperawatan merupakan bukti pelayanan keperawatan
profesional, karena dengan dokumentasi semua aspek baik pengobatan dan
perawatan yang dilakukan oleh tim kesehatan tertulis dengan teratur sehingga
dapat membuat gambaran kondisi kesehatan pasien secara keseluruhan (Jurnal
Keparawatan vol. II, No. 5, 1998)
Dari pengertian – pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa
dokumentasi keperawatan merupakan suatu bukti pelayanan keperawatan yang berisi
kegiatan pencatatan, pelaporan yang otentik dan penyimpanan semua kegiatan yang
berkaitan dengan pengelolaan klien yang dapat dipergunakan untuk mengungkapakan
suatu fakta aktual dan dapat dipertanggungjawabkan.
Tujuan Dokumentasi Keperawatan
Menurut Doenges (1998) tujuan sistem dokumentasi adalah
untuk :
Memfasilitasi pemberian perawatan
pasien yang berkualitas.
Memastikan dokumentasi kemajuan yang
berkenaan dengan hasil yang berfokus pada pasien.
Memfasilitasi konsitensi antar disiplin dan komunikasi tujuan dan kemajuan pengobatan.
Memfasilitasi konsitensi antar disiplin dan komunikasi tujuan dan kemajuan pengobatan.
Sedangkan menurut Carpenito (1999) tujuan dari dokumentasi
keperawatan secara administratif adalah sebagai berikut:
Untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien atau kelompok.
Untuk membedakan tanggung gugat perawat dari tanggung gugat tim pelayanan kesehatan lain
Untuk memberikan kriteria penelaahan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas).
Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien.
Untuk memberikan justifikasi terhadap reimbursemen
Untuk memberikan data untuk tinjauan administratif dan legal
Untuk memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan profesional.
Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan.
Untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien atau kelompok.
Untuk membedakan tanggung gugat perawat dari tanggung gugat tim pelayanan kesehatan lain
Untuk memberikan kriteria penelaahan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas).
Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien.
Untuk memberikan justifikasi terhadap reimbursemen
Untuk memberikan data untuk tinjauan administratif dan legal
Untuk memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan profesional.
Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan.
Serta menurut Nursalam (2001) tujuan utama dari
pendokumentasian adalah :
Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan.
Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etik. Hal ini juga menyediakan :
Bukti kualitas asuhan keperawatan.
Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggung – jawaban kepada klien.
Informasi terhadap perlindungan individu.
Bukti aplikasi standar praktek keperawatan.
Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan.
Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan.
Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etik. Hal ini juga menyediakan :
Bukti kualitas asuhan keperawatan.
Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggung – jawaban kepada klien.
Informasi terhadap perlindungan individu.
Bukti aplikasi standar praktek keperawatan.
Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan.
Pengurangan biaya informasi.
Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan.
Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan.
Informasi untuk siswa / mahasiswa.
Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan.
Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan.
Informasi untuk siswa / mahasiswa.
Persepsi hak klien.
Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien.
Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien.
l.
Suatu data keuangan yang sesu
B. Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang
Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan
B. Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang
Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan
Menurut Nursalam (2001), dokumentasi keperawatan mempunyai
makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :
1.
Hukum.
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi
resmi dan bernilai hukum.
2.
Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan).
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberi
kemudahan bagi perawat dalam membantu masalah klien. Dan untuk mengetahui
sejauhmana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat
diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu
meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
3.
Komunikasi.
Dokumentasi dapat dijadikan alat komunikasi antara tenaga perawat
atau tenaga kesehatan lain.
4.
Keuangan.
Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah
diberikan, dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau
pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.
5.
Pendidikan.
Karena isi dari dokumentasi keperaeatan menyangkut
kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai
bahan atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
6.
Penelitian.
Data yang terdapat di dalamnya mengandung informasi yang
dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi
keperawatan.
7.
Akreditasi.
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh
mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepad klien.
Dasar Hukum Pendokumentasian
Keperawatan
Dasar hukum yang dipakai di Indonesia sebagai landasan dalam
pentingnya pembuatan dokumentasi keperawatan adalah :
1.
SK Menkes No.
436/MENKES/SK/VI/1993 tentang standar pelayanan rumah sakit.
2.
SK Dirjen Yanmed No.
YM.00.03.2.6.7637 tahun 1992 tentang Standar Asuhan Keperawatan.
3.
Undang Undang No. 23 tahun
1992 tentang kesehatan pasal 53 ayat 1 yang mencantumkan tentang hak
memperoleh perlindungan hukum bagi tenaga kesehatan dan ayat 2 tentang
perlindungan / melindungi hak pasien.
4.
Undang Undang No. 8 tahun 1999 yang
efektif diberlakukan mulai tanggal 21 April 2000 tentang perlindungan konsumen,
yang didalamnya terdapat hak dan kewajiban konsumen.
5.
KEPMENKES No.
1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang registrasi dan praktik perawat.
Fungsi Dokumentasi
Dokumentasi bukan hanya syarat untuk akreditasi, tetapi juga
syarat hukum di tatanan perawatan kesehatan. Dari fokus keperawatan,
dokumentasi memberikan catatan tentang proses keperawatan untuk memberikan
perawatan pasien secara individual (Doenges, 1998). Pendokumentasian dimulai
dari pengkajian, identifikasi masalah, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi
rencana perawatan dan evaluasi yang semua dicatat dalam catatan perkembangan /
kemajuan. Catatan kemajuan / perkembangan adalah :
1.
Komunikasi staf
Staf dan shift berikutnya harus mengetahui apa yang telah
terjadi dengan pasien selama shift sebelumnya agar dapat membuat penilaian yang
tepat mengenai penanganan pasien. Disini peran perawat berada dalam
posisi yang unik karena sebagai disamping memberikan informasi kepada sesama
kolega juga pada profesi lain disamping kepada pasien itu sendiri tentang
apakah intervensi yang telah dilakukan dapat dihentikan atau revisi, atau
dibuat yang baru, tergantung dari informasi yang dikumpulkan.
2.
Evaluasi.
Peninjauan kemajuan pasien dan efektifan rencana pengobatan
yang periodik dilakukan oleh perawat dan atau team pengobatan. Evaluasi
kemajuan pasien dapat didokumentasikan pada rencana perawatan dan atau pada
catatan kemajuan.
3.
Pemantauan Hubungan
Hubungan yang diharapkan adalah hubungan terapeutik antara
perawat dan pasien merup[akan alat yang digunakan oleh perawat untuk membantu
pasien membangun kemampuannya.
4.
Pembayaran Kembali (Reimbursement).
Pembayaran pihak ketiga meminta dengan tegas bahwa mengapa,
kapan, dimana, bagaimana, apa dan siapa dari pelayanan
didokumentasikan dengan jelas agar pihak ketiga dapat meneruskan pendanaan
pembiayaan bagi pasien yang sakit / dirawat. Oleh karena itu catatan kemajuan
harus mencatat observasi yang signifikan tentang apa yang terjadi, penanganan,
dan pemulihan, obat – obatan, peralatana yang digunakan, dan informasi yang
berhubungan lainnya juga perlu dicatat.
5.
Dokumentasi Legals
Dalam masyarakat yang melek hukum, untuk menghindari ancaman
kasus tuntutan malpraktik atau kelalaian sangat penting untuk didokumentasikan
sehingga dapat sebagai dokumentasi legal.
6.
Akreditasi.
Pendokumentasian harus di tulis secara lengkap dan akurat
sehingga dapat digunakan sebagai syarat untuk lisensi atau akreditasi
7.
Pelatihan dan Pengawasan
Dokumentasi Proses Keperawatan
Dokumentasi Proses Keperawatan
Proses keperawatan merupakan metode dimana suatu konsep
diterapkan dalam praktek keperawatan disebut juga sebagai suatu pendekatan problem
solving. Memerlukan ilmu; tehnik dan ketrampilan interpersonal dan
ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien / keluarga. Carpenito(1999)
menguraikan sistem dokumentasi keperawatan mempunyai beberapa komponen.
Sebagian besar komponen terutama memfokuskan pada pendokumentasian sebagai
berikut: a. pengkajian keperawatan, b. diagnosa keperawatan, c. perencanaan
keperawatan, d. pelaksanaan keperawatan, e. evaluasi keperawatan.
Standar Dokumentasi
Komponen dan kriteria standar dokumentasi keperawatan yang
mengacu pada standar asuhan keperawatan Departemen Kesehatan tahun 1994,
sebagai berikut :
1.
Standar Pengkajian Data Keperawatan.
Komponen
pengkajian keperawatan meliputi :
a.
Pengumpulan data, dengan kriteria :
kelengkapan data, sistematis, menggunakan format, aktual dan valid.
b.
Pengelompokan data, dengan kriteria
: data biologis, data psikologis sosial dan spiritual.
c.
Perumusan masalah, dengan kriteria :
kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi keluarga.
2.
Diagnosa Keperawatan.
Kriteria
– kriteria yang ada dalam diagnosa keperawatan :
a.
Status kesehatan dibandingkan dengan
norma untuk menentukan kesenjangan.
b.
Diagnosa keperawatan dihubungkan
dengan penyebab kesenjangan dan pemenuhan kebutuhan klien.
c.
Diagnosa keperawatan dibuat sesuai
dengan wewenang.
d.
Komponen diagnosa keperawatan
terdiri dari masalah, penyebab dan tanda / gejala atau terdiri dari masalah dan
penyebab.
e.
Diagnosa keperawatan aktual untuk
perumusan status kesehatan klien yang sudah nyata terjadi.
f .
Diagnosa keperawatan potensial untuk
perumusan status kesehatan klien yang kemungkinan akan terjadi, apabila
dilakukan upaya pencegahan.
3.
Standar Perencanaan Keperawatan.
Komponen
perencanaan keperawatn, meliputi :
a.
Prioritas masalah, dengan kriteria :
masalah yang mengancam kehidupan merupakan prioritas utama, masalah yang
mengancam kesehatan prioritas kedua, masalah yang mempengaruhi perilaku
prioritas ketiga.
b.
Tujuan asuhan keperawatan, dengan
kriteria : tujuan dirumuskan secara singkat dan jelas, disusun berdasarkan
diagnosa keperawatan, dapat diukur, realistik, menggunakan komponen yang
terdiri dari subyek, perilaku klien, kondisi klien dan kriteria tujuan.
c.
Rencana tindakan, kriteria : disusun
berdasarkan tujuan asuhan keperawatan, merupakan alternatif tindakan secara
tepat, melibatkan klien / keluarga, mempertimbangkan kebijaksanaan dan
peraturan yang berlaku, menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien, disusun
dengan mempertimbangkan lingkungan, sumber daya dan fasilitas yang ada,
berupa kalimat instruksi, ringkas tegas dan menggunakan formulir yang baku.
4. Standar Implementasi Keperawatan.
4. Standar Implementasi Keperawatan.
Kriteria
standar implementasi keperawatan :
a. Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan.
b. Mengamati keadaan bio – psiko – sosio – dan spiritual klien.
c. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan kepada klien / keluarga.
d. Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
e. Menggunakan sumber daya yang ada.
f. Menunjukkan sikap yang sabar dan ramah dalam berinteraksi dengan klien dan keluarga.
g. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melaksanakan tindakan keperawatan.
h. Menerapkan prinsip aseptik dan antiseptik.
i. Menerapkan etika keperawatan.
j. Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privacy dan mengutamakan keselamatan klien.
k. Mencatat semua tindakan yang dilakukan.
l. Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis yang telah ditentukan.
5. Standar Evaluasi.
Kriteria standar evaluasi :
a. Pengkajian ulang diarahkan pada tercapainya tujuan atau tidak.
b. Prioritas dan tujuan ditetapkan serta pendekatan keperawatan lebih lanjut dilakukan dengan tepat dan akurat.
c. Tindakan keperawatan yang baru ditetapkan dengan cepat dan tepat.
a. Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan.
b. Mengamati keadaan bio – psiko – sosio – dan spiritual klien.
c. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan kepada klien / keluarga.
d. Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
e. Menggunakan sumber daya yang ada.
f. Menunjukkan sikap yang sabar dan ramah dalam berinteraksi dengan klien dan keluarga.
g. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melaksanakan tindakan keperawatan.
h. Menerapkan prinsip aseptik dan antiseptik.
i. Menerapkan etika keperawatan.
j. Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privacy dan mengutamakan keselamatan klien.
k. Mencatat semua tindakan yang dilakukan.
l. Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis yang telah ditentukan.
5. Standar Evaluasi.
Kriteria standar evaluasi :
a. Pengkajian ulang diarahkan pada tercapainya tujuan atau tidak.
b. Prioritas dan tujuan ditetapkan serta pendekatan keperawatan lebih lanjut dilakukan dengan tepat dan akurat.
c. Tindakan keperawatan yang baru ditetapkan dengan cepat dan tepat.
Prinsip – Prinsip Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan
Potter dan Perry (1989) memberikan panduan sebagai petunjuk
cara pendokumentasian dengan benar, yaitu :
1. Jangan menghapus menggunkan tipe – X atau mencoret tulisan yang salah ketika mencatat, cara yang benar dengan menggunakan garis pada tulisan yang salah, kata yang salah lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar.
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun tenaga kesehatan lain, karena bisa menunjukkan perilaku yang tidak profesional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu.
3. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis diikuti dengan kesalahan tindakan.
4. Catat hanya fakta, catatan harus akurat dan reliable pastikan apa yang ditulis adalah fakta, jangan berspekulasi atau menulis perkiraan saja.
5. Jangan biarkan bagian kosong pada akhir catatan perawat, karena orang lain dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tadi. Untuk itu buat garis horozontal sepanjang area yang kosong dan bubuhkan tanda tangan di bawahnya.
6. Semua catatan harus bisa dibaca, ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas.
7. Jika perawat menanyakan suatu instruksi, catat bahwa perawat sedang mengklarifikasi karena jika perawat melakukan tindakan diluar batas kewenangannya dapat di tuntut.
8. Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.
9. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang spesifik) karena informasi yang spesifik tentang kondisi klien atas kasus bisa secara tidak sengaja terhapus jika informasi bersifat terlalu umum, oleh karena itu tulisan harus secara lengkap, singkat, padat dan obyektif.
Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan tanda tangani setiap selesai menulis dokumentasi. Dengan demikian dokumentasi keperawatan harus bersifat obyektif, komprehensif, akurat dan menggambarkan keadaan klien serta apa yang terjadi pada dirinya.
10. Faktor – Faktor yang Mempengaruhi Dokumentasi
1. Jangan menghapus menggunkan tipe – X atau mencoret tulisan yang salah ketika mencatat, cara yang benar dengan menggunakan garis pada tulisan yang salah, kata yang salah lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar.
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun tenaga kesehatan lain, karena bisa menunjukkan perilaku yang tidak profesional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu.
3. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis diikuti dengan kesalahan tindakan.
4. Catat hanya fakta, catatan harus akurat dan reliable pastikan apa yang ditulis adalah fakta, jangan berspekulasi atau menulis perkiraan saja.
5. Jangan biarkan bagian kosong pada akhir catatan perawat, karena orang lain dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tadi. Untuk itu buat garis horozontal sepanjang area yang kosong dan bubuhkan tanda tangan di bawahnya.
6. Semua catatan harus bisa dibaca, ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas.
7. Jika perawat menanyakan suatu instruksi, catat bahwa perawat sedang mengklarifikasi karena jika perawat melakukan tindakan diluar batas kewenangannya dapat di tuntut.
8. Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.
9. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang spesifik) karena informasi yang spesifik tentang kondisi klien atas kasus bisa secara tidak sengaja terhapus jika informasi bersifat terlalu umum, oleh karena itu tulisan harus secara lengkap, singkat, padat dan obyektif.
Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan tanda tangani setiap selesai menulis dokumentasi. Dengan demikian dokumentasi keperawatan harus bersifat obyektif, komprehensif, akurat dan menggambarkan keadaan klien serta apa yang terjadi pada dirinya.
10. Faktor – Faktor yang Mempengaruhi Dokumentasi
- Baik tidaknya mutu dokumentasi proses keperawatan sangat dipengaruhi oleh unsur masukan, proses pencatatan dan lingkungan dari institusi yang bersangkutan (Azrul Azwar, 1986) :
- 1. Unsur Masukan.
- a. Tenaga Perawat (Sumber Daya Manusia)
Pengetahuan dan ketrampilan perawat dalam pendokumentasian
proses keperawatan sangat diperlukan dalam meningkatkan mutu dokumentasi, yaitu
ketrampilan dalam berkomunikasi, ketrampilan untuk dapat memenuhi standar
dokumentasi dan ketrampilan dalam mencatat proses keperawatan (Nursalam, 2001).
Disamping itu diperlukan juga motivasi perawat dalam pelaksanaan dokumentasi
keperawatan, karena masih banyak perawat yang tidak menyukai tentang pencatatan
dokumentasi keperawatan (Capernito, 1995).
b.
Format Dokumentasi.
Menurut Capernito (1995) bahwa format dokumentasi masih
banyak ragamnya, dalam pencatatan perawat merasa rumit dan banyak memakan waktu.
Maka dalam pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan diperlukan sistem
dokumentasi yang efisien, komprehensif dapat mendokumentasikan lebih banyak
data dalam waktu yang lebih sedikit dan sesuai standar yang berlaku.
Unsur Proses.
Unsur Proses.
Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan yang meliputi
aspek dokumentasi, yaitu : pengkajian, perencanaan, tindakan dan evaluasi, yang
harus dilaksanakan secara terus menerus sampai tujuan berhasil. Sedangkan
kendala dalam pelaksanaan dokumentasi adalah kemapuan perawat dalam
mendokumentasikan proses keperawatan. Disini dipengaruhi oleh beban kerja dan
motivasi kerja perawat (Capernito, 1995).
3.
Unsur lingkungan.
Unsur lingkungan yang dimaksud disini adalah kebijakan
organisasi dan manajemen institusi atau rumah sakit yang melaksanakan
dokumentasi proses keperawatan. Apabila ketiganya tidak saling mendukung, maka
sulit diharapkan akan mendapatkan hasil dokumentasi proses keperawatan yang
baik (Azrul Azwar, 1996).
Karakteristik data dalam Pendokumentasian
Karakteristik data dalam Pendokumentasian
1.
Lengkap.
Seluruh data yang diperlukan untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan klien dicatat dengan terperinci (Nursalam, 2001). Data yang
terkumpul harus lengkap, guna membantu mengatasi masalah klien yang adequat.
2.
Akurat dan Nyata.
Dalam pengumpulan data ada kemungkinan terjadi salah paham.
Untuk mencegah hal tersebut, maka perawat harus berfikir akurasi dan nyata
untuk membuktikan benar tidaknya apa yang telah didengar, dilihat, diamati dan
diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang
sekiranya meragukan.
3.
Relevan.
Pencatatan data yang komprehensif biasanya banyak sekali
data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk
mengidentifikasi. Kondisi yang seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat
data komprehensif tetapi singkat dan jelas. Mencatat data yang relevan sesuai
dengan masalah klien yang merupakan data fokus terhadap klien sesuai dengan
situasi khusus.
Trens dan Perubahan yang Berdampak
terhadap Dokumentasi
Trens dan perubahan yang terjadi dalam sistem pelayanan
kesehatan berpengaruh terhadap dokumentasi keperawatan dan masalah – masalah
kegiatan pencatatan oleh perawat dalam melaksanakan kegiatan sehari – hari.
Masalah yang timbul perlu diperhatikan dan dipertimbangkan sebelum penyelesaian
masalah yang dapat ditemukan dalam dokumentasi. Masalah – masalah dokumentasi
dan perubahan yang mempengaruhi pentingnya pendokumentasian keperawatan sebagai
berikut :
1.
Praktik Keperawatan.
Dengan terjadinya perubahan dalam sistem pelayanan kesehatan
di Indonesia, maka peran perawat dalam praktik keperawatan profesional juga
mengalami perubahan. Revisi atau perubahan tersebut meliputi penemuan kasus
penyakit yang baru, pendidikan kesehatan, konseling dan intervensi keperawatan
dan medis terhadap respon klien aktual atau potensial. Perubahan lain adalah
pengobatan oleh dokter atau tim kesehatan lainnya, kerjasama dengan tim
kesehatan, serta metode pemberian pelayanan kesehatan. Perubahan tersebut
berdampak terhadap kegiatan pencatatan keperawatan.
2.
Lingkup Praktik Keperawatan.
Perubahan dalam lingkup praktik keperawatan, berdampak
terhadap pendokumentasian. Dengan berkembangnya lingkup praktik keperawatan
berdasarkan trens praktik keperawatan di Indonesia, persyaratan akreditasi,
peraturan pemerintah, perubahan sistem pendidikan keperawatan, meningkatnya
masalah klien yang semakin kompleks, serta meningkatnya praktik keperawatan
secara mandiri dan kolaborasi, maka persyaratan pencatatan keperawatan harus
sesuai. Akibatnya data yang masuk harus semakin lengkap dan tajam sebagai
manifestasi bukti dasar lingkup wewenang dan pertanggung jawaban. Kemampuan
perawat sering disamakan dengan kemampuan dalam membuat keputusan dan kegiatan
lainnya yang dapat dilihat pada dokumentasi.
3.
Data Statistik Keperawatan.
Pencatatan yang lengkap dan akurat sangat bermanfaat dalam
memberikan asuhan keperawatan kepada klien, data statistik yang sangat
bermanfaat dalam penelitian atau pengembangan peleyanan serta penentuan jasa
pelayanan.
4.
Intensitas Pelayanan Keperawatan dan
Kondisi Penyakit.
Pencatatan yang lengkap dan akurat tentang tingkat keparahan
penyakit dan tipe atau jumlah tindakan yang diperlukan dapat sebagai dasar
pertimbangan pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan kasus yang sama dan
perkiraan pembiayaan yang diperlukan.
5.
Keterampilan Keperawatan.
Tren meningkatnya justifikasi perawat dalam akurasi
perumusan masalah dan tindakan keperawatan padapendekatan proses keperawatan,
terutama perubahan keadaan klien yang cepat akan sangat bermanfaat dalam
pencatatan.
6.
Konsumen
Trens dan perubahan penggunaan layanan kesehatan oleh
konsumen berpengaruh terhadap pendokumentasian. Waktu rawat inap yang pendek,
biaya yang terjangkau dan adanya home care bagi klien yang tidak memerlukan
perawatan maksimal merupakan trens perubahan pelayanan di masa depan. Perubahan
tersebut memerlukan suatu pembenahan tentang pencatatan yang lengkap dan akurat
khususnya waktu klien masuk rumah sakit, tingkat asuhan keperawatan dan
keahlian dalam pemberian pelayanan.
7.
Biaya.
Trens dan perubahan biaya layanan berdampak terhadap
pendokumentasian. Pencatatan yang baik akan memberikan gambaran tentang
pengeluaran biaya yang harus ditanggung oleh klien.
8.
Kualitas Asuransi dan Ausit
Keperawatan.
Pendokumentasian juga dipengaruhi oleh prosedur kendali
mutu, terutama tentang audit catatan pelayanan kesehatan. Data tentang keadaan
klien sebelum masuk RS, pertanyaan dan wawancara dengan klien merupakan sumber
utama audit data.
9.
Akreditasi Kontrol.
Perubahan tentang standar pelayanan kesehatan yang disusun
oleh institusi yang berwenang, membawa pengaruh terhadap pendokumentasian.
Institusi pelayanan harus mengikuti dan menyesuaikan aturan pendokumentasian
yang berlaku.
10.
Coding dan Klasifikasi.
Trens tentang klasifikasi tingkat ketergantungan klien
berdampak terhadap pendokumentasian. Pada waktu dulu klasifikasi klien hanya
didasarkan pada diagnosa medis, pelayanan klinik atau tipe pelayanan. Saat ini
dalam keperawatan, klien diklasifikasikan berdasar Diagnosis Related group.
Sedang informasi tentang daftar kode memberikan gambaran kebutuhan klien,
asuhan yang telah diterima harus ada di catatan keperawata.
11.
Prospektif Sistem Pembayaran.
Trens dan perubahan dalam sistem pembayaran berdampak
terhadap dokumentasi. Prospektif pembayaran merujuk pada sistem pembayaran
terhadap asuhan keperawatan yang diterima oleh semua klien khususnya pada waktu
klien masuk rumah sakit.
12.
Resiko Tindakan.
Ketergantungan terhadap dokumentasi yang komprehensif
berarti mengurangi dan mencegah terjadinya faktor resiko manajemen atau
pengelolaan. Manajemen resiko adalah pengukuran keselamatan klien untuk melindungi
klien dan profesi keperawatan aspek legal serta melindungi perawat dari
tindakan kelalaian. Manajemen resiko ditekankan pada keadaan klien yang
mempunyai resiko terjadinya perlukaan atau kecacatan. Pencatatan yang penting
meliputi ; catatan tentang kejadian, perintah verbal atau nonverbal, infomed
concent, dan catatan penolakan klien terhadap tindakan.
DAFTAR PUSTAKA
Azwar, A (1996). Menjaga Mutu Pelayanan Kesehatan.
Pustaka Sinar Harapan, Jakarta.
Carpenito, L.J. (1999) Rencana asuhan & dokumentasi
keperawatan. Terjemahan. Edisi ke-2. EGC. Jakarta. (11 – 12, 23, 24,
29, 32)
Departemen Kesehatan (1998). Peraturan Menteri
Kesehatan RI Nomor 1596 / Menkes / per II / 1998. Depkes RI. Jakarta.
Departemen Kesehatan RI. (2001). Instrumen Evaluasi
Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di rumah sakit. Depkes RI.
Jakarta.
Doenges, M.E. (1998). Penerapan Proses Keperawatan
& Diagnosa Keperawatan. Terjemahan. Edisi ke-2. EGC. Jakarta (135 –
139)
Doenges, M.E. (1999). Rencana asuhan keperawatan ;
pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien.
Terjemahan. Edisi ke-3. EGC. Jakarta (6 – 10, 36)
Fisbach (1991). Documenting Care Comunication, The
Nursing Process and Documenting & Tandort. Davis Company. USA (99
Nursalam (2001). Proses dan dokumentasi Keperawatan.
Konsep dan Praktik. Salemba Medika. Jakarta (17 – 30, 77 – 88, 134 -
135)
Nursalam (2002). Manajemen Keperawatan : Aplikasi
dalam Praktik Keperawatan Profesional. Salemba Medika. Jakarta (135 –
185)
Nursalam (2003). Konsep & Penerapan Metodologi
Penelitian Ilmu Keperawatan : Pedoman Skripsi, Tesis dan Instrumen Penelitian
Keperawatan. Salemba Medika. Jakarta (55 – 133)